Full BGM

Prenedor: NIF: Nom del col·laborador: Codi postal: Telèfon: Adreça electrònica: Sóc soci de

Marca: Model: Sub-model: C.c.: Preu: Data de fabricació: Color: Ús al qual es destina: Matrícula:

Remolc:

Sí

Ha estat mai assegurat?:

Sí

Accessoris (valor total): Data de naixament (dd/mm/aaaa): Data del carnet de conduir: Pòlissa anterior (5 últimes xifres):

Companyia actual: Antiguitat: Import anual actual:

Modalitat més aproximada a l'assegurança actual:

Tercers

Tercers-Vidres

Tercers-Vidres-Robatori

Tercers-Vidres-Robatori-Incendi

Tot risc sense franquícia

Tot risc franquícia 180€

Tot risc franquícia 360€

Tot risc franquícia 600€

Comentaris:
Adjuntar arxiu (2 Mb màx.):

warning Els camps en negreta són d'ompliment obligatori per tal de poder enviar el contingut del formulari